Naar de inhoud
Leesbaarheid
Over ons
Menu
Patiënt
Zorgprofessional
Bezoeker
Kinderwebsite
Jobs en stages
Zoeken
U bent hier
Home
Aanvraag vakantiedialyse
Aanvraag vakantiedialyse
Persoonlijke gegevens
Naam en voornaam patiënt
Verplicht
Thuisadres
Verplicht
E-mail
Verplicht
Telefoon
Verplicht
Geboortedatum
Verplicht
Naam en voornaam contactpersoon
Taal
Verplicht
Dialysecentrum
Naam dialysecentrum
Verplicht
Adres dialysecentrum
Verplicht
Telefoon dialysecentrum
Verplicht
Behandelende geneesheer
Verplicht
E-mail behandelende geneesheer
Huidig dialyseschema
Verplicht
- Selecteren -
ma - wo - vr voormiddag
ma - wo - vr namiddag
di - do - za voormiddag
di - do - za namiddag
Vakantieinlichtingen
Vakantieadres
Verplicht
Telefoon vakantieadres
Verplicht
Vakantiedialyseschema
Verplicht
- Selecteren -
ma - wo - vr voormiddag (07.15 u.)
ma - wo - vr namiddag (12.45 u.)
di - do - za voormiddag (07.45 u.)
di - do - za namiddag (12.45 u.)
Vakantiedialyse van
Verplicht
Vakantiedialyse t.e.m.
Verplicht
Te verwittigen bij problemen
Verplicht
Mutualiteit- of verzekeringsgegevens
Naam + nummer mutualiteit
Verplicht
Naam titularis
Verplicht
Inschrijvingsnummer + code
Verplicht
Vervoer
Wij vragen om zelf het transport van en naar ons centrum te regelen. Een lijst van erkende vervoermaatschappijen is verkrijgbaar bij onze sociale dienst: 050 45 97 96 of
ewout.laureyns@azsintjan.be
. Een vervoerattest kan worden afgeleverd.
Kennisgeving GDPR
Verplicht
Mijn persoonlijke gegevens worden bewaard in een beveiligde omgeving niet toegankelijk voor het publiek. Deze gegevens zullen door een beperkt aantal personen worden gebruikt voor interne doeleinden zoals vermeld in de Privacy & Cookie Policy.
Laat dit veld leeg
