Aanvraag vakantiedialyse - patiënten AZ Sint-Jan Brugge

Gegevens patiënt

Familienaam

Voornaam

Adres

Postcode

Gemeente

Geboortedatum

Telefoon

E-mail

Burgelijke staat

Geboorteplaats (land + stad)

Contactpersoon in België

Mutualiteit

Huidig dialyseschema

Sta je op de transplantatielijst?

Vakantiegegevens

(vermoedelijke) Datum van de reis

Gewenst dialyseschema op reis

Land bestemming

Regio land van bestemming

Adres bestemming + evt. naam, hotel, camping, vakantiepark ...

Contactpersoon tijdens de reis

Manier van reizen (auto, bus, trein, vliegtuig)

Indien buiten Europa: nr. internationaal paspoort

Schema

Toegang katheter/fistel

Voorkeur dialysecentrum buitenland? Naam, adres en telefoonnummer

Campus Sint-Jan